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 示談書 見本
◆傷害の場合の示談書の例
                      示 談 書
住所
 甲(被害者)    甲野太郎
住所
 乙(加害運転者)  乙野次郎
住所
 丙(乙使用者)  A株式会社
        代表取締役 丙野三郎

 上記被害者側(甲)と加害者側(乙、丙)との間において、下記交通事故に関して、次の通り示談する。

1 自己の内容
 (1)自己の日時    平成  年  月  日  時頃
 (2)自己の場所    大阪市中央区島町5の22路上
 (3)車種及び車両番号 ダイハツMIRA なにわ50××××
 (4)自己の内容    乙の過失により甲に頭部裂傷を負わしめたもの
2 示談の内容
(1) 乙及び丙は連帯して、甲に対し上記交通事故による損害賠償金として
金○○万円を支払うことを約し、本日丙はこれを全額支払い、甲はこれを承諾した。
(2) 甲は乙及び丙に対し、本件事故に関してその余の請求を免除し、甲は今後
乙及び丙に対してなんらの請求をしないものとする。

上記示談の成立を証するため本書3通作成、各自署名捺印して、各1通を
所持する。
平成   年   月   日
               甲野太朗       印
               乙野次郎       印
            A株式会社代表取締役
               丙野三郎       印



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