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◆傷害の場合の示談書の例
示 談 書
住所
甲(被害者) 甲野太郎
住所
乙(加害運転者) 乙野次郎
住所
丙(乙使用者) A株式会社
代表取締役 丙野三郎
上記被害者側(甲)と加害者側(乙、丙)との間において、下記交通事故に関して、次の通り示談する。
1 自己の内容
(1)自己の日時 平成 年 月 日 時頃
(2)自己の場所 大阪市中央区島町5の22路上
(3)車種及び車両番号 ダイハツMIRA なにわ50××××
(4)自己の内容 乙の過失により甲に頭部裂傷を負わしめたもの
2 示談の内容
(1) 乙及び丙は連帯して、甲に対し上記交通事故による損害賠償金として
金○○万円を支払うことを約し、本日丙はこれを全額支払い、甲はこれを承諾した。
(2) 甲は乙及び丙に対し、本件事故に関してその余の請求を免除し、甲は今後
乙及び丙に対してなんらの請求をしないものとする。
上記示談の成立を証するため本書3通作成、各自署名捺印して、各1通を
所持する。
平成 年 月 日
甲野太朗 印
乙野次郎 印
A株式会社代表取締役
丙野三郎 印
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